|
|
走行会参加 | 申込書 | |||||||
| 私は | 月 |
|
日の | の走行会に | |||||
|
走行会申込書に必要事項をすべて記入し、スポーツマン精神に基づいて参加を申し込みます。 銀行振込 （ 月 日送金） 金額 円 |
|||||||||
| フリガナ | 男 女 （○を付けて下さい） | ||||||||
| 氏名
. |
生年月日
年 月 日 |
||||||||
|
|
|||||||||
| 住所 〒 − .
. |
|||||||||
| PC又は携帯 e-mail ＠ . | |||||||||
| 自宅TEL − − . | 携帯TEL − − . | ||||||||
|
勤務先名 . |
勤務先TEL − − . | ||||||||
| 運転免許証No, . | |||||||||
| ※同乗者がある場合氏名
. |
※同乗者生年月日
年 月 日 |
||||||||
| ※同乗者住所 〒 − .
. |
※同乗者自宅TEL − − .
※同乗者携帯ＴＥＬ − − . |
||||||||
| 参加車両 車種名
. |
所属チーム名
. |
||||||||
| 車両型式
. |
ナンバー
. |
||||||||
| 参加クラスに必ず○をつけて下さい | |||||||||
| ドリフト | 初級 中級 上級 |
||||||||
| 誓約書 私 は本走行会の参加要項、特別規則に同意し、主催者の指示に従います。本走行会で起こった死亡、負傷、その他事故で私自身および同乗者、関係者の受けた損害 について決して主催者及び会場、負傷、その他事故で私自身および同乗者、関係者の受けた損害について決して主催者及び会場所有者、運営役員、係員など関係 者、他の参加者などに対し非難したり、責任を追及したり、損害賠償を要求したりしないことを誓約します。万一、私が事故を引き起こした場合、事故に起因す るすべての賠償責任を負うことを誓約します。なお、このことは事故が主催者、関係役員の手違いなどに起因した場合であっても変わりありません。また、他の 車両との接触事故などは当事者同士で処理（原則的には自己負担）することを誓約します。会場の施設や機材、車両などに損害を与えた場合は、その損害につい てすみやかに弁償をいたします。不可抗力により、イベントが中止になった場合、参加費は返却されません。上記について署名、捺印のうえ、誓約します。 | |||||||||
| ドライバー署名 ※同乗者がある場合同乗者署名
印 印 |
|||||||||
| ※参加者が満20歳未満の場合、その親権者 署名、捺印が必要です。 | |||||||||
| 親権者 署名
印 |
|||||||||
| 送金先 | 平塚信用金庫 中原支店 普通 | 0789339 | トップ | ワン ダイヒヨウ イトウ タカノブ | |||||
